Лечение рака яичников: циторедуктивная хирургия

В большинстве случаев наилучший способ лечения онкологических заболеваний – полное хирургической удаление злокачественной опухоли. Такие операции называются радикальными. После них наступает ремиссия, но их получается выполнить не всегда. Если опухоль сильно распространилась в организме или вплотную прилегает к жизненно важным структурам, то ее полное удаление становится невозможным.

В таких случаях можно попробовать удалить как можно больший объем опухолевой ткани – выполнить циторедуктивную операцию, или циторедукцию. Этот термин появился в 1934 году и впервые пришел в онкогинекологию. До сих пор циторедуктивная хирургия наиболее широко применяется при раке яичников.

Циторедукция: что это такое?

Итак, циторедуктивные операции выполняют для того, чтобы убрать максимальный, насколько это выполнимо в каждом отдельно взятом случае, объем опухолевой ткани. В зависимости от того, насколько радикальную циторедукцию удалось выполнить, выделяют несколько ее разновидностей:

• Полная циторедукция – когда хирург убрал опухолевую ткань, он больше нигде не видит ее остатков. Остались лишь микроскопические очаги, невидимые для невооруженного глаза.
• Оптимальная циторедукция – когда диаметр оставшейся опухоли составляет менее 1 сантиметра.
• Субоптимальная циторедукция – когда остались опухоли диаметром 1–2 сантиметра.
• Неоптимальная циторедукция – если остались опухоли крупнее 2 сантиметров.

Другая классификация делит циторедуктивные вмешательства в зависимости от того, когда и с какой целью их выполняют:

• Первичной называется циторедукция, если с нее начинают лечение. Затем обычно проводят химиотерапию.
• Промежуточная (интервальная) циторедукция следует после химиотерапии.
• Вторичные (повторные) циторедукции выполняют, когда опухоль выросла снова после предыдущей операции. Нередко бывает, что врачи до последнего откладывают такие хирургические вмешательства, считая их нецелесообразными. В итоге многие пациентки со злокачественными опухолями яичников всё равно снова оказываются на операционном столе, при этом поступая в клиники с неотложными состояниями. Я считаю, что повторные циторедукции нужно своевременно проводить в плановом порядке: это помогает избежать ухудшение состояния и лишних рисков из-за экстренных операций.
• Операцию «Second look» проводят после химиотерапии у пациенток без симптомов, чтобы проверить, насколько распространен опухолевый процесс. В настоящее время онкологи отказались от таких хирургических вмешательств, так как они не повышают показатели выживаемости.
• Паллиативные операции выполняют исключительно ради того, чтобы избавить пациента от мучительных симптомов.

Стадии заболевания

Первые симптомы рака яичников

На ранних стадиях рак яичников обычно не вызывает симптомов, либо его проявления настолько легкие, что женщины не придают им значения и списывают на другие гинекологические проблемы, например, хроническое воспаление. Итогом становится поздняя диагностика.

По данным экспертов из Американского онкологического общества (American Cancer Society), примерно в 80% случаев рак яичника удается диагностировать уже на поздней стадии, когда его невозможно полностью удалить.

Когда у женщин возникают симптомы злокачественных опухолей яичников, в большинстве случаев они являются неспецифическими, и их легко спутать с признаками других патологий:

• ощущение тяжести, наполненности в животе;
• вздутие живота;
• быстрое насыщение во время приемов пищи;
• тошнота;
• постоянное чувство усталости;
• изменения стула;
• расстройства мочеиспусканий: они становятся частыми, возникают мучительные позывы;
• боли в пояснице;
• болезненность во время половых актов (диспареуния);
• потеря веса без видимых причин;
• в редких случаях встречаются маточные кровотечения.

Стадии

В общих чертах стадии злокачественных опухолей яичников выглядят следующим образом:

• Стадия I – опухоль только в яичнике. Она не вторгается в соседние органы, не поражает лимфоузлы, нет метастазов.
• Стадия II – рак яичников, вторгшийся в другие органы таза: мочевой пузырь, матку, сигмовидную или прямую кишку.
• Стадия III – рак распространяется в органы, лежащие за пределами таза, в регионарные (расположенные рядом с областью, где находится опухоль, и принимающие лимфу от этой области) лимфоузлы.
• Стадия IV – выявлены отдаленные метастазы либо злокачественные клетки в жидкости, скапливающейся вокруг легких (злокачественный плевральный выпот).

Диагностика и лечение

Чаще всего рак яичников обнаруживают во время ультразвукового исследования. Это самый простой и быстрый, но в то же время информативный метод диагностики. Назначают общий анализ крови, исследование уровня онкомаркера CA-125.

Компьютерная томография позволяет выявлять достаточно крупные опухоли, проверять, распространились ли они в другие органы, обнаруживать поражение лимфоузлов. При мелких новообразованиях эта диагностическая методика не очень информативна. Если имеется подозрение, что злокачественный процесс мог распространиться в спинной или головной мозг, то проводят магнитно-резонансную томографию.

С помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) выявляют опухолевые очаги в различных органах. Для этого применяется особый радиофармпрепарат, который, попав в организм, наиболее интенсивно накапливается в злокачественных клетках. В дальнейшем эти очаги накопления визуализируют с помощью ПЭТ-сканера.

Во время диагностической лапароскопии в брюшную полость через небольшой надрез вводят инструмент с видеокамерой (лапароскоп) и осматривают ее изнутри.

Биопсию при раке яичников обычно не проводят отдельно. Сразу выполняют радикальную или циторедуктивную операцию, удаляют опухолевую ткань и после этого отправляют ее в лабораторию на исследование.

В современной онкологии важную роль играет генетическое тестирование. При раке яичников могут присутствовать мутации в BRCA1, BRCA2 и целом ряде других генов. Эта информация помогает подобрать эффективные таргетные препараты. А если обнаружена наследственная мутация, то родственницам пациентки также рекомендуется проверить гены.

Для борьбы со злокачественными опухолями яичников применяют разные виды лечения:

• радикальные, циторедуктивные и паллиативные операции;
• лучевая терапия при раке яичников используется нечасто, потому что более эффективна химиотерапия, но облучение полезно при метастазах;
• химиотерапию используют, чтобы уменьшить большую опухоль перед операцией, уничтожить раковые клетки, оставшиеся после операции, держать болезнь под контролем при поздних стадиях;
• гормональная терапия чаще всего применяется в лечении стромальных опухолей;
• помимо классических химиопрепаратов, в ряде случаев широко применяются более современные таргетные препараты и иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек.

Хирургический метод

Показания к циторедуктивной операции

Особенности хирургического лечения зависят не только от стадии, но и от гистологического типа злокачественной опухоли.

До 90% злокачественных новообразований яичников представлены эпителиальным раком. Циторедуктивная хирургия в данном случае применяется весьма широко. При этом хирурги стремятся добиться как минимум оптимальной циторедукции, не оставляя очагов диаметром более 1 см. Прогноз для пациенток после оптимальной циторедукции объективно лучше, чем после субоптимальной.

Менее чем в 2% случаев встречаются герминогенные опухоли, или опухоли из зародышевых клеток. Типичная операция при таких новообразованиях включает удаление матки и ее придатков. Если заболевание диагностировано у молодой женщины, и в будущем она еще планирует завести детей, то один яичник может быть оставлен.

Редкие злокачественные новообразования яичников, встречающиеся примерно в 1% случаев – стромальные опухоли. Часто они бывают ограничены лишь одним яичником, и в таких случаях можно удалить только этот пораженный яичник.

Подготовка к циторедуктивной операции

Как и перед любым хирургическим вмешательством в онкологии, врач в первую очередь должен провести обследование, определить, имеются ли показания к операции, и тщательно спланировать ее. Во время предварительной беседы пациентке рассказывают о предстоящем лечении, его потенциальных преимуществах и рисках. Назначают стандартное предоперационное обследование, чтобы выявить сопутствующие проблемы со здоровьем и противопоказания.

Результаты циторедукции лучше всего, когда ее проводит хирург-онкогинеколог, регулярно выполняющий такие операции и обладающий достаточным опытом.

Рекомендации для пациенток:

• Если у вас есть сопутствующие заболевания, была когда-либо аллергическая реакция на лекарства – расскажите об этом врачу.
• Если вы постоянно принимаете какие-либо лекарственные препараты, то об этом также нужно рассказать доктору. Некоторые лекарства могут быть на время отменены.
• Если после лечения рака яичников вы хотели бы забеременеть, обсудите с врачом этот вопрос.
• Если вы курите, то крайне желательно отказаться от вредной привычки как можно раньше. У курильщиков хуже происходит заживление после операций и чаще встречаются осложнения.

Циторедукция является основным методом лечения для многих пациенток со злокачественными опухолями яичников. Повторные операции после рецидивов помогают дольше держать болезнь под контролем и предотвращать тяжелые осложнения. В целом же лечение рака яичников довольно сложное и требует мультидисциплинарного подхода, участия разных врачей-специалистов.