Лапароскопическая адреналэктомия: показания, этапы, техника

Наверное, любой хирург, проводящий операции на надпочечниках, скажет вам, что природа как будто специально создала этот орган для того, чтобы нам пришлось придумать лапароскопические вмешательства.

Надпочечники – железы, получившие свое название за то, что находятся у верхних полюсов почек, – имеют небольшие размеры (правый – в среднем 1–2х1,5х1–2 см; левый – 1,4–2,6х0,9–1,7х1,4–2,6 см) и находятся глубоко внутри тела в забрюшинном пространстве. Из-за этих особенностей, чтобы провести на них операцию открытым способом, приходится выполнять весьма обширное и травматичное вмешательство. А лапароскопическая хирургия позволяет всё сделать аккуратно, избежать обширной травмы тканей, снизить риск послеоперационных осложнений и существенно сократить реабилитационный период.

Адреналэктомия представляет собой операцию по удалению надпочечника. У правой и левой железы по-разному устроен венозный отток и есть некоторые другие особенности, из-за которых различаются подходы к проведению хирургического вмешательства. В целом – это довольно сложная операция, особенно когда речь идет о правом надпочечнике. Чтобы выполнять ее с минимальными рисками, хирург должен обладать соответствующими навыками, опытом и регулярно практиковать такие вмешательства.

Строение почек

Показания к лапароскопической адреналэктомии

Показания к адреналэктомии путем лапароскопии выглядят следующим образом:

• Функциональные опухоли надпочечников, которые вырабатывают гормоны и приводят к гормональному дисбалансу в организме. В частности, к гормонально активным новообразованиям относятся альдостерономы, феохромоцитомы и кортизолпродуцирующие опухоли.
• Крупные нефункциональные опухоли надпочечников диаметром более 4–6 см. Чем больше размеры новообразования, тем выше риск развития рака.
• Небольшие нефункциональные опухоли, которые быстро увеличиваются в размерах.

Рак надпочечников (адренокортикальный рак, адренокортикальная карцинома) является редкой злокачественной опухолью. Заболеваемость составляет около 1–2 случаев на миллион населения, а в структуре смертности от онкозаболеваний на адренокортикальные карциномы приходится всего 0,2%.

Если в надпочечнике обнаружено новообразование, и врач подозревает злокачественную опухоль, то обычно не проводят биопсию, а сразу выполняют адреналэктомию. Чаще всего операцию проводят открытым способом. Но в некоторых случаях может быть применена и лапароскопическая хирургия. Например, в российских клинических рекомендациях указано, что можно удалить рак надпочечников эндоскопически в следующих случаях:

• диаметр опухоли не более 6 см;
• злокачественный процесс не распространился в соседние ткани и регионарные (близлежащие по отношению к опухоли) лимфоузлы;
• хирург обладает достаточным опытом проведения подобных операций.

Если эти условия не соблюдаются, то высок риск, что во время лапароскопической операции опухолевая ткань будет удалена не полностью, и в дальнейшем произойдет рецидив.
Также данная операция может быть выполнена, если в надпочечнике присутствует единичный метастаз другой злокачественной опухоли, и нет признаков метастатического процесса в других органах. Чаще всего в надпочечники метастазирует рак легких, молочной железы, почек, толстой и прямой кишки, меланома.

Противопоказания

Существуют абсолютные противопоказания, при которых лапароскопическую адреналэктомию нельзя проводить ни в коем случае. К ним относятся:

• выраженная коагулопатия (нарушение свертываемости крови), которую не получается скорректировать;
• тяжелые сопутствующие заболевания легких или сердечно-сосудистой системы;
• местно-распространенная опухоль, то есть такая, которая вторглась в соседние ткани и анатомические структуры, распространилась в регионарные лимфоузлы;
• феохромоцитома (опухоль, вырабатывающая в больших количествах адреналин, дофамин и норадреналин), против которой неэффективна медикаментозная терапия.

Существуют и относительные противопоказания – такие, при которых операция может быть выполнена только в некоторых случаях. Касательно лапароскопической адреналэктомии к таким относятся ранее перенесенные операции на брюшной полости, беременность у женщин.

Преимущества лапароскопической операции

Эндоскопическая адреналэктомия имеет те же плюсы, что и в целом все лапароскопические операции, и эти преимущества тем более важны, что к надпочечникам сложно подобраться через разрез:

• меньшая травматизация тканей;
• меньшая кровопотеря;
• более низкий риск осложнений;
• более короткий срок госпитализации;
• меньшая потребность в обезболивающих препаратах в послеоперационном периоде;
• более короткий восстановительный период и возможность быстрее вернуться к привычной жизни;
• хороший косметический эффект: на коже остаются очень маленькие, лишь едва заметные рубцы.

Этапы вмешательства

Перед операцией врач беседует с пациентом. Я за то, чтобы всегда предоставлять максимально подробную информацию. Нужно рассказать, что существуют разные способы адреналэктомии, объяснить, почему в данном случае нужно прибегнуть именно к лапароскопии или другому типу операции, какого результата планируется добиться, каковы риски и пр.

В свою очередь, врачу важно получить некоторую информацию от пациента. Недавно перенесенные заболевания, общее состояние здоровья, сопутствующие хронические патологии, постоянный прием тех или иных лекарственных препаратов, аллергия на лекарства в анамнезе, – обо всём этом пациент должен сообщить.
Далее выдается список лабораторных анализов и инструментальных исследований – стандартное обследование, которое нужно пройти перед любой плановой операцией.

Лапароскопические вмешательства проводят под наркозом (общей анестезией). Пациент спит и ничего не чувствует. Если в это время в желудке пациента будет находиться жидкость или пища, то она может попасть в дыхательные пути. Поэтому наркоз проводят строго натощак: в течение 8–10 часов запрещается есть и пить. Если пациенту нужно регулярно принимать лекарства, например, гипогликемические препараты при сахарном диабете, то необходимо спросить у врача, как быть. В остальном нужно следовать рекомендациям доктора.

Как проходит операция?

Основные этапы лапароскопической адреналэктомии выглядят следующим образом:

1. Пациента укладывают на операционный стол, обрабатывают кожу в области хирургического вмешательства раствором антисептика.
2. Отгораживают операционное поле стерильными простынями.
3. На коже делают небольшой надрез длиной не более 1,5 см, устанавливают через него лапароскопический порт (выглядит как трубка) и вводят лапароскоп – инструмент с крохотной видеокамерой и источником света.
4. Через лапароскоп брюшную полость заполняют газом, чтобы улучшить обзор.
5. Через дополнительные надрезы вводят инструменты для лапароскопических вмешательств. Всего на брюшной стенке может быть до четырех проколов.
6. Хирург удаляет пораженный надпочечник, контролируя свои действия с помощью камеры лапароскопа, которая передает изображение на экран в операционной.
7. Когда надпочечник удален, инструменты извлекают, на надрезы накладывают швы.,

Лапароскопическая адреналэктомия

Реабилитационный период

Мировая практика показывает, что многих пациентов можно выписать домой уже в день проведения лапароскопической адреналэктомии. Может потребоваться госпитализация продолжительностью 1–3 дня. Вставать разрешается спустя несколько часов после операции. Для сравнения: если вмешательство было выполнено открытым способом, то в стационаре придется провести до пяти дней, а то и 1–2 недели.

В первые дни в области швов могут беспокоить боли. Их снимают обычными обезболивающими препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких, как ибупрофен или напроксен.

Общая продолжительность реабилитационного периода после лапароскопических операций составляет 1–2 недели. В это время нужно соблюдать такие же ограничения, как и после других операций:

• не поднимать тяжести;
• ограничить физические нагрузки;
• не посещать сауны, бани, солярии.

Примерно через 2–3 недели разрешается заниматься любыми делами без каких-либо ограничений. Чтобы восстановительный период прошел гладко, пациент должен добросовестно соблюдать рекомендации. Если была выполнена двусторонняя адреналэктомия (удалены оба надпочечника), то в организме пациента перестают вырабатываться важные гормоны. В дальнейшем проводится пожизненная заместительная гормональная терапия.

Другие виды адреналэктомии

Помимо открытой и лапароскопической, существуют и другие методы адреналэктомии:

• Задняя ретроперитонеоскопическая – эндоскопическое вмешательство, которое выполняется, как и лапароскопия, через проколы, но инструменты вводят не в брюшную полость, а в забрюшинное пространство. Благодаря такому доступу хирург во время операции совершенно не затрагивает органы брюшной полости.
• Робот-ассистированную операцию проводят с помощью роботической системы. Она выполняет все действия своими манипуляторами, а хирург управляет ими, сидя за пультом. По своей сути и преимуществам такое вмешательство практически не отличается от лапароскопического.

В конечном счете оптимальный тип хирургического лечения выбирает врач. Для пациента важно найти хирурга, который обладает достаточно большим опытом и владеет разными методиками. Если возникают сомнения – можно обратиться за вторым мнением к другому врачу.